Руководителю аппарата 
Законодательной Думы 
Томской области 
Пономаренко М.В.

от <Фамилия Имя Отчество>
<должность> 
<подразделение>
Законодательной Думы Томской области	
Заявление
В соответствии с коллективным договором от 05.05.2023 прошу с <дата вступления> удерживать из моей заработной платы профсоюзные взносы в размере одного процента для перечисления их в профсоюзную организацию.

от "....." ...................... 20…… г.		/И.О. Фамилия/	
	(Дата)			(Подпись)